육안표본 검사는 환자로부터 채취된 모든 수술 검체를 접수하여 육안검사를 통해 검체의 병변을 육안으로 확인하고 육안소견을 기술한 후 환자의 병변이 잘 보이도록 수술 검체를 절개하여 블록을 제작하는 분야이다. 1926년 미국 외과 의사 협회(American College of Surgeons, ACS)는 “수술 시 제거된 모든 조직을 병리과에서 검사하고 이에 대한 보고서를 제출해야 한다”라는 병원의 최소 기준을 발표했다[1].

이후 ACS는 환자로부터 수술 병리학적 치료를 포함하여 병원 전반에 걸친 의료 서비스를 표준화하고 있다. 조직검사에 대한 일상적이고 보편적인 검사는 진단적으로 중요하고 수술 절차의 적절성을 평가하기 위한 “품질 보증(quality assurance)” 방법으로 간주한다. 절제된 모든 조직에 대한 현미경적 검사의 가치는 중요성을 알지만, 의료 비용이 증가하고 전문인력이 매우 부족한 실정이다[2].

병리과는 고품질의 진단 정보 제공과 임상적 업무 사이에서 중요한 균형을 유지해야 한다. 육안검사 또는 조직병리학적 검사를 위해 제시되는 검체에 대해 각 기관의 병리과마다 다소 차이가 있다. 이를 위해서는 일부 검체 유형에 대해 비용 절감과 환자 치료에 미치는 영향을 최소화하여야 할 것이고 병리검사 업무 수행을 위해 내부 검토를 통해 표준화된 프로세스 채택을 고려해야 한다. 이중 육안검사기술(gross examination techniques)의 목적은 종양을 규명하고(identify tumor), 얼마나 진행되었으며(staging), 수술로 잘 제거되었는가(margins)를 확인하기 위한 것이다. 이를 위해 종양의 크기, 개수, 절제연(resection margin)과의 거리, 림프절의 개수 등의 정확한 정보를 제공해야 한다. 좋은 육안검사기술은 인공산물이 있거나(잉크가 번져서 절제연이 아닌 곳에 묻은 경우) 카세트 번호가 바뀔 때 현미경적 소견과 육안소견의 차이점을 밝혀낼 수 있다.

대장 절제술을 위한 육안검사기술에서는 일반적으로 점막 설명, 병변 식별, 병변에서 가장 가까운 경계까지의 거리 측정이 포함된다. 그러나 경험에 따르면 수술 중 상당수는 추가 관리를 지시하는 데 도움이 되지 않아 대장 절제술에서 냉동 절편의 사용으로 평가한다. 이처럼 대장 절제술에 대한 수술 중 육안검사의 유용성과 즉각적인 수술 관리 측면에서 평가하는 것이 다양하게 진행된다.

또한, 육안검사기술에서 영향을 미치는 것은 고정(fixation)단계, 사전 임상정보 숙지 여부, 블록제작 부위, 적절한 육안결과 작성(gross description)이다. 이중 고정이 부적절하면 단백질을 반영하는 면역조직화학염색 검사부터 부적절한 결과(poor quality)로 이어진다. 특히 breast 고정은 0.5 cm (시간당 1 mm 침투) 내이기에 신선한 검체는 1시간 내로 고정하며 최소 6시간은 고정해야 하며 48시간 이상은 고정하지 않는다.

장기 특성에 따라 속이 빈 점액 장기(hollow viscus organ, HVO)와 고형 기관(solid organ, SO)은 구별해서 진행하며 HVO는 펴서 고정 후 자르고, SO는 육안검사를 해서 고정하는 것이 적절하다. 이때 SO는 ischemic time으로 인해 1 cm 간격으로 잘라서 큰 통에 넣었다가 진행한다.

장기의 특성별 T stage 결정은 다르며 신체의 SO에는 신장, 간, 췌장, 유방, 폐 및 많은 두경부 절제술(예: 혀, 아래턱 및 구강 점막)이 포함되며 주로 크기(size)로 병기(stage)가 결정된다. HVO에는 위, 소장, 결장, 요관, 방광이 포함되며 주로 침윤 깊이(depth of invasion, DOI)로 병기가 결정된다. 초기 단계(T1∼T2) 암에서 림프절 전이(lymph node metastasis, LNM)에 대한 가장 중요한 예측 인자로 T1, T2는 크기와 DOI가 해당하며, T3, T4는 전이(metastasis)와 국소 림프절 전이의 개입 여부(involvement)가 해당한다. DOI는 인접한 정상 기저막에서 종양의 가장 깊은 지점까지 밀리미터 단위로 측정되는 반면, 종양 두께(tumor thickness)는 종양 표면의 가장 높은 지점부터 종양의 가장 깊은 지점까지 밀리미터 단위로 측정되는 차이점이 있다.

그리고, TNM 병기 결정 시스템(staging system)에는 종양의 정도(tumor, T), 림프절의로의 확산 정도(lymph node, N), 전이의 여부(metastasis, M)가 포함된다. T 범주는 원래(원발성) 종양을 설명하는 것이며, M 범주는 원격 전이로 암이 신체의 다른 부위로 전이가 있는지를 알려준다. 병기(lesions)의 세분화와 구체화를 통해 자료를 분석하여 예후를 예측하고 치료방법을 결정한다. 또한, 개인화 다양한 치료방법을 제시하여 치료의 패러다임이 변화하는 결과를 보인다. 분류는 Table 1과 같다.

Table 1

Classification of tumor staging system

Stage	Description
T1	Tumor involves submucosa
T2	Tumor involves muscularis propria
T3	Tumor beyond muscularis propria
T4	Tumor reaches peritoneal surface or invades adjacent organ
N0	No involved nodes
N1	Up to three perirectal/colic nodes
N2	Four or more perirectal/colic nodes
M0	No distant metastasis
M1	Distant metastasis

육안검사를 기반으로 한 진단은 최대 90%의 검체에서 정확하게 이루어질 수 있다[3]. 나머지 10%에서는 숙련된 전문가 진단에 근접하거나 적어도 후속 연구에 지침을 제공하는 정확한 감별 진단에 해당된다. 육안검사기술을 갖춘 병리학자의 수는 급격히 감소하고 있으며, 그에 따라 총체적 검사의 품질이 저하되고 표본 설명의 정확도가 낮아지며 특수 연구를 위한 표본 선택의 정확성이 부족하게 된다. 이는 전체 표본의 취급, 기술 및 검체 채취를 위해 병리학자 보조자(pathologist assistant)에 대한 의존도가 증가하고, 치료 시작 전 절제보다는 생검의 활용이 확대되고, 매우 정교한 면역병리학, 분자 및 게놈에 대한 의존도가 높아짐에 따라 더욱 업무의 과정이 복잡해지고 있다. 진단 방법은 물론 치료 결정 방법까지, 의료 및 병리학 실무 내에서도 이러한 변화에도 불구하고 육안표본에 대한 주의 깊은 검사는 병리검사에서 필수 요소이다. 따라서 본 연구는 병리과 내에서 수행하는 임상병리사의 육안검사기술의 실제를 이해하고 육안검사기술 업무를 수행하면서 주의해야 할 사항과 취급에 있어서 다루어야 하는 다양한 요인별 전문성에 대해 정리하고자 한다.

측면 절제 상태가 중요하지 않은 경우는 일부 외과 의사는 수술 과정 중에서 표본을 열어 외과 정보를 제공하는 경우이나 병리학에 의한 적절한 검사를 위해서는 검체의 무결성이 중요하다. 수술실에서 외과 의사가 검체를 열면 일부 상태가 손상되어 절개되는 경우가 발생하기 때문이다. 특히 실제 연한 조직 절제 측면이 있는 항문직장암의 경우 공식적인 수술 중 상담 없이 병리과에서 외과의와 함께 검체를 검사하는 때도 있다. 결장 절제술의 특정 임상적/병리학적 맥락에 초점을 맞추어서 중요한 문제를 특성화하기 위해 다양한 임상적/병리학적으로 많은 종양 유형을 검사하는 유사한 방식이 제기되고 있다. 이에 육안검사기술의 과정에서 주의해야 할 사항을 아래와 같이 제시하고자 한다.

1.절제 방향에 유의해야 할 육안검사

1)내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection)과 내시경 점막하층 박리술(endoscopic submucosal dissection)

육안적으로 병변이 확인되지 않거나 병변을 완전히 포함한 경우는 장축에 따른 단면으로 절개를 수행한다. 카세트는 제출된 내용을 명확하게 표시해야 한다(예; A1: 레벨 하나, 수직으로, A2: 다음 3개의 직렬 슬라이스, A3: 다음 2개의 직렬 슬라이스, A4: 마지막 조각, 수직으로 구성). 구축검사 방향(mapping direction)은 육안적 병변이 절연면에서 가장 가까운 방향으로 구축(mapping)한다. 점막 절제술 검체 처리 시 고정이 중요한 이유는 충분히 고정하지 않으면 상대적으로 말랑한 정상 부위가 처지면서 현미경 절편에서 관찰될 수 없다(Figure 1).

Fig. 1. Gross procedure of endoscopic submucosal dissection with mapping direction. After fixation, the specimen is cut via the vertical direction with the part closest to the lesion and specimen margin. Prevent smudging of the ink during application. Care must be taken for cross-section direction during cassette embedding.

2)폴립 제적설(polypectomy)

검체의 고정을 충분히 하며 검체의 위치(orientation)를 잡고 머리(head)와 줄기(stalk)의 길이를 측정한다. 유경성 폴립(pedunculated polyp)은 줄기 절제연에 잉크칠을 하고 무경성 폴립(non-pedunculated polyp)은 소작된(cautery) 부위에 잉크 작업을 하여 폴립을 세로축으로 자르고 넣는다.

3)점막하 침윤 조기 대장암

대장암(colorectal cancer, CRC)의 점막하 침범 깊이(submucosal invasion depth, SID)는 LNM 위험을 평가하는 데 중요한 요소이지만 측정하기 어렵다. CRC의 조기 발견의 증가로 조기 CRC 치료에서 내시경 치료의 역할이 크게 확대되고 있다. 여러 요소가 조기 CRC의 LNM 위험성과 관련되어 있다. 근층점막(muscularis mucosa)이 안보일 때 DOI를 재기가 어려우며 삼각형 칼을 활용한 절제가 요구된다[4].

SID 측정은 LNM의 중요한 위험 인자가 아니지만 표면층을 기준선으로 사용한 경우 모든 경우는 ≥1,000 μm이다. SID는 병변의 형태와 관련이 있으며 때로는 병변의 진행이 짧을 수 있다. SID가 1,000 μm 미만인 일부 병변에서는 LNM이 있거나 SID≥1,000 μm는 LNM의 위험인자가 아니며 SID≥1,000 μm이지만 LNM과 관련 없는 병변도 보고하고 있다. SID는 LNM의 위험 인자 또는 추가 수술의 지표로 활용이 재고되어야 한다. SID를 측정하지 않고 LNM의 고위험 병변을 평가할 수 있는 보다 정확한 방법을 고안해야 할 것이다[5].

2.상향 진단, 치료 방향에 유의해야 할 육안검사

1)자궁(uterus), 자궁내막(endometrium) 경부(cervix)

종양위치(tumor site)가 자궁 바닥(uterus fundus) 쪽에 있는 경우는 양쪽 자궁부속기관(adnexa) 방향으로 종양이 침윤되어 있는지 확인하고 절편(section)을 제작하여야 한다. 또한, 종양이 아래 자궁 분절(low uterine segment) 이상 넘어가지 않는다면 병기(stage)가 올라가지 않지만, 경부(cervix)까지 침윤된 경우는 병기가 올라가기 때문에 한 단면(one plane) 제작 시 반드시 고려해야 한다.

2)결장(colon), 방사선 절제연(circumferential resection margin)

방사선 절제연(circumferential resection margin, CRM) 양성은 CRC 환자의 생존에 대한 강력하고 불리한 지표이다. CRM 음성 환자 중 CRM 값이 30 mm 보다 크면 결과가 개선될 것으로 예상하지만 이 값은 American Joint Committee on Cancer (AJCC) II∼IV기 환자에게만 적용된다. I기 환자의 경우 검사된 국소 림프절 수(0∼13, >13)가 좋은 대체 방법이고 CRM 값이 0∼30 mm인 환자는 예후가 좋다. 적절한 CRM 값을 위해서는 진행성 CRC 환자의 절제 범위를 이상적으로 확장하여야 할 것이다[6].

3)폐(lung), 내장 흉막 침윤(visceral pleural invasion)

내장 흉막 침윤(visceral pleural invasion, VPI)은 비소세포폐암(non-small cell lung cancer, NSCLC)에서 예후가 좋지 않고 T1-sized 종양에 대한 T2 descriptor이다. 그러나 순수 고형 종양과 부분 고형 종양 사이의 예후에는 순수 고형 종양이 부정적인 영향을 미치므로 종양 범주의 단계 상향에 대해 고려되어야 한다(Figure 2) [6]. VPI는 일반적으로 NSCLC의 나쁜 예후 인자로 간주된다[7]. 따라서 종양이 탄력층을 넘어 내장 흉막까지 침범한 경우(tumor invades into the visceral pleural beyond the elastic layer)는 중요하게 판단해야 하고, VPI 범위는 VPI가 있는 외과적으로 절제된 결절 음성-NSCLC 환자의 생존 결과에 영향을 미치지 않을 수 있다[8].

Fig. 2. Gross procedure of visceral pleural invasion with tumor invade direction. The patient’s clinical information (computed tomography, surgical records) must be checked before sectioning. If the tumor is close to the visceral pleura, margin checking should be performed with ink. For larged-sized tumors, one plane section is performed. In the case of chemotheraphy, a broad section including the tumor is performed. Refer to the clinical information and check the cross section to determine if other lesions are included.

4)자궁내막암(endometrium cancer)

종양 위치가 자궁 바닥 쪽에 있는 경우 양쪽 자궁부속기관 방향으로 종양이 invasion 되어 있는지 확인하여 절편을 제작해야 한다. 종양이 아래 자궁 분절 이상 넘어가지 않는다면 병기가 올라가지 않지만, 경부까지 invasive된 경우는 병기가 올라간다. 단면 제작 시에는 반드시 숙지해야 할 부분이다(Figure 3).

Fig. 3. Gross procedure of endometrium cancer with tumor invade direction. The patient clinical information (computed tomography, magnetic resonance imaging, surgical records) must be checked before section. After confirming the location of the lesion, determine the section direction. Refer to the clinical information, check the cross section to see if other lesions are included. When measuring invasion depth, care must be taken not to include the height of the fungating mass. A cross section including the low uterine segment and cervix must be prepared.

5) 자궁경부/질 암(cervix/vaginal caner)

종양이 exocervix를 넘어 양쪽 parametrium이나 vaginal cuff까지 invasion된 경우 병기가 올라가기에 invasion 확인 시 반드시 사진 촬영 후 블록제작을 진행해야 한다. 종양이 한쪽으로 치우쳐 있어 단면에 종양이 포함하여 넣기 어려운 경우는 단면에 종양이 포함되지 않더라도 단면을 제작해야 한다. 종양 연속 절편(tumor serial section)을 같이 넣고 이 경우 one plane section과 종양 연속 절편을 같이 놓고 단면 사진을 촬영해야 한다(Figure 4). 기술방법은 각 기관마다 다를 수 있다.

Fig. 4. Gross procedure of cervix/vaginal caner with tumor invade direction. Be sure to check the patient’s clinical information (computed tomography, magnetic resonance imaging, surgical records) before performing the section. After confirming the location of the lesion, set the direction of the section. Refer to the clinical information, but be sure to check the cross section to see if other lesions are included. When measuring the incidence depth, be careful not to include the height of the punched mass. If possible, fabrication of a bilateral parametrium margin cross section is recommended.

6)방사선 절제연(circumferential resection margin)

방사성 절제연은 복막으로 둘러싸이지 않은 연부조직의 절제연으로서 직장암의 국소재발을 예측하는 가장 중요한 인자이며 장막이 앞쪽 절반만 덮여 있는 결장(상행, 하행) 및 직장암에서 방사성 절제연의 침범여부와 종양에서의 거리를 측정하는 것이 필요하다. 종양과의 거리가 1 mm 이내의 경우는 CRM을 양성으로 간주한다.

CRM 기반 observed-to-expected 비율은 직장암 수술에 대한 병원기반의 강력한 척도로 활용된다[9].

종양이 복막표면을 침범한 경우는 추가 방사선요법이 필요치 않으나 종양이 nonperitonealized surface를 침범한 경우는 병기에 관계없이 adjuvant radiation이 필요하다. 특히 직장암 수술할때 환자의 삶의 질을 위해 항문을 살리기 위해 병기 II, III기에서 선행화학 방사선요법(neoadjuvant chemoradiation therapy)을 시행하고 수술하는 경우가 많은데[10], 식별이 가능하면 최소 4개 블록 불가능하면 반흔부위를 모두 사용한다. 반흔부위가 넓을 경우 가장 광범위한 절편 2개정도 구축하는 것을 추천한다. 하지만 각 기관에서 일관된 방식으로 육안검사를 진행해야 한다.

3. 임상정보에 유의해야 할 육안검사

갑상선(thyroid)은 papillary carcinoma (1 cm 초과)와 follicular carcinoma로 구분된다(Figure 5). Papillary micro-carcinoma는 1 cm 이하를 의미하며 follicular neoplasm (follicular adenoma/follicular carcinoma)은 capsule invasion과 vascular invasion이 포함하며 연속적인 단면의 정제를 통해 수행된다(Figure 6). 또한, 육안검사에서 임상정보를 확인하는 경우에는 급성충수염(acute appendicitis)과 신생물 질환(neoplastic disease)으로 급성충수염은 수술로 제거된 최초 부위와 중간부위에 단면이 보이도록 수직으로 단면을 자르고 끝부분 2 cm 정도를 수평으로 잘라서 총 3개의 절편을 제작하며 특별히 천공(perforation) 또는 섬유질 접착부위(fibrous adhesion)를 추가로 포함시킨다. 신생물질환의 경우에는 낭성변화나 팽대부 부위가 보이는 부분, 점액물질(mucin)이 다량 관찰될 때에는 절제연이 나오도록 많은 절편을 제작한다. Encapsulation lesion에서 capsular invasion이 있는 경우 gross capsular invasion이 있다고 기록해야 한다(Figure 7).

Fig. 5. Gross examination case of classification in papillary carcinoma and follicular carcinoma. #1, #2, #3, #4, #5, #7: classic papillary carcinoma, #6: infiltrative follicular variant papillary carcinoma, #8, #9: follicular adenoma, #10: benign cyst.

Fig. 6. Gross procedure of thyroid carcinoma. Be sure to check the patient’s clinical information (ultrasound, surgical records) before sectioning. Be sure to check anatomy (anterior, posterior). If the lesions are close together, proceed after confirming whether they are different lesions. If a lesion is suspected, even if it is a small lesion, a block must be made. Refer to the clinical information, but be sure to check the cross section to see if there are any other lesions.

Fig. 7. Gross procedure of capsule invasion case. Be sure to check the patient’s clinical information (ultrasound, surgical records) before sectioning. Based on the 2022 World Health Organization Classification of Thyroid Neoplasms, slides are made from all lesions including tumor necrosis, mitotic count, and capsule. If capsular invasion is observed with the naked eye, photographs and visual records must be taken.

4. 동결 절편시 유의해야 할 육안검사의 이해

개구(open) 되지 않고 의뢰된 경우는 만져보고 안쪽면을 뒤집어서 반드시 학인하고 시행한다. 식도 수술 표본을 검사할 때 환자의 생존 가능성을 표시하는 매개변수를 결정하고 이에 따라 치료 방법을 안내하는 것이다(Figure 8). 정확한 조직학적 평가는 전체 표본을 적절하게 처리하는 데 달려 있다. 식도 수술 표본에서 식도 미세해부학의 변이에 대한 지식을 인지하여야 진단상의 오류를 방지할 수 있다. 또한, 환자에 대한 적절한 치료를 결정하는 데 필요한 정보를 보수적인 절차에서 얻은 표본을 평가하는 것이 숙련되어야 한다. 이외 진단용 면역조직화학이나, 치료 목적용 바이오마커 발현에 관한 정보를 제공하는데 수술로 얻은 식도 검체의 진단 변수와 병기 결정 기준을 평가하는 데 중추적인 역할을 수행한다. 이 정보는 생존을 연장하기 위해 환자의 예후와 치료 결정을 결정하는 기초를 형성하기 때문에 중요하다. 주요 기술에 있어서는 크기, 색깔, 외피성(폴립형)인지, 궤양성인지, 침윤성인지 여부는 물론 위식도 접합부(gatroesophageal junction)와 경계까지의 거리 등 종양의 주요 특징을 기록한다. 식도 벽층을 식별하는 DOI, 관련 둘레 비율, 종양 근위 기관의 확장도 기록해야 한다. 큰 선암종의 경우 수술 전 종양의 정확한 위치를 결정하는 것이 어려울 수 있다. 병리학자의 역할 중 하나는 종양의 위치를 밝히고 그것이 위암에서 발생했는지 식도에서 발생했는지를 결정하는 것이다.

Fig. 8. Gross examination of esophagus proximal margin. Be sure to check the patient’s clinical information (endoscopy, surgical records) before sectioning. If the lumen is not exposured, check the lesion and care must be taken not to lose the mucosa. After checking the lesion, ink application is performed if it is close to the margin.

진단을 확립하고 후속 현미경 검사 및 특수 연구를 위해 관련 부분을 선택하기 위해 장기 및 조직을 육안으로 검사하는 것은 병리학의 기초과정이다. 부검실, 수술 병리학 실험실, 그리고 종종 수술실에서 육안 병리학은 형태학적 진단의 필수적이고 근본적인 기초로 활용된다. 환자는 종종 악성병변을 발견한 경우 보고된 병변 위치에서 근거하여 절제할 수 있고 병변을 확인하고 적절한 절취를 하기 위해 검체의 처리가 중요한 과정이다. 검사 중간에 사용되는 도구의 청결, 홈이 없는 포셉(forcep) 사용, 작은 검체의 카세트 분실을 막기 위해 렌즈페이퍼 사용, 검체 크기가 크거나 악성, 육안적 특별소견을 발견 시에는 사진을 촬영, 일반적으로 검체의 장축이 보이도록 절제하는 등의 기본적인 술기과정이 전문적으로 훈련되어야 한다.

육안검사의 원칙은 비가역적인 행위이므로 신중히 해야 하며, 분자검사까지 결과가 잘 나오도록 적절하게 고정하며, 육안검사 소견을 정형화하여 기술하며, T stage를 고려하여 표본을 채취하고 제작해야 한다. 특히, 담낭이 열려있지 않으면 열어서 진행하며, 내강에 폴립 또는 stone 유무를 확인한다. 폴립이 있을 경우는 개수와 가장 큰 폴립의 색과 크기를 측정하여 사진 촬영한다. Stone도 개수와 색을 기술한다. 폴립이 있으면 폴립이 잘 나오게 절편을 제작하고 그 외에 이상 부위가 있으면 해당 부분을 절제하여 절편을 제작한다. 특히 종양환자의 경우에는 가급적 cystic duct 림프절을 포함되게 절제한다. 특이소견이 보이지 않을 경우는 neck 부위와 body 부위에서 각각 절편을 제작한다. 자른 절편의 두께를 측정하여 기술한다.

갑상선 결절에 대한 수술 과정에서는 진단적 한계 측면, 동결 인공물(freezing artifact), 영구 평가 우수성(superiority of permanent evaluation), 철저한 검체의 채취를 권장하지 않는다. 후방 종양의 재발 위험 증가로 인해 전후방 분화를 고려하여 왼쪽 엽, 오른쪽 엽 및 협부를 차별적으로 구분해야 하며 갑상선 가장자리를 평가하는 차등 잉크가 유용하게 사용되어야 한다. 가로(transverse) 또는 변형된 가로 수직 절편(modified transverse vertical sectioning)을 위해서는 완전 고정 후에 수행되어야 한다. 카세트 제작시 병변의 주변부, 근육으로의 확장 가능성, 높은 수준 다육질(fleshy), 괴사성 표면(necrotic), 위성 병변(satellite)을 고려해야 한다[11].

통상적으로 대부분 전통적인 도관개방 절편술(bivalving method)로 육안검사를 시행하나 유럽 국가들을 중심으로 한 일부 기관에서는 가로축 절편술(axial slicing method)을 적용하기도 한다. 두 방법 모두 장단점을 지니고 있으며, 종괴의 크기, 절제연 상태 등의 필수적인 요소들을 정확하게 평가할 수 있다면 어느 방법으로 육안검색을 시행하여도 무방하다. 도관개방절편술은 십이지장을 종축을 따라 열고 바터팽대부의 위치를 확인 후 총담관과 주췌관의 종축을 따라 자르는 방법으로 한 단면상에 십이지장, 바터팽대부, 총담관 및 주췌관이 모두 보이므로 종괴와 이러한 주요 구조물들과의 관계를 알기가 용이하며, 특히 바터팽대부암의 병리학적 소견을 검색시 유용한 방법이다. 가로축절편술은 총담관이나 주췌관의 주행방향과는 무관하게 검체 전체를 가로축 방향으로 자르는 방법이다. 췌장의 앞 또는 뒷면, superior mesenteric vein (SMV)/portal vein (PV) groove 및 superior mesenteric artery (SMA) 절연면 방향을 파악하기가 용이하다는 장점이 있다.

육안검사 방법과 제작하는 절편의 수가 다른 경우는 조기위암과 진행성 위암이다. DOI에 따라 병인시기가 다르기 때문에 확인하고 가장 깊이 들어간 곳을 포함하여야 절편을 제작한다. 또한 장막층(serosa) 침입여부를 확인하기 위해 절제하여 종양이 막에 닿아있는 부분은 꼭 절편을 제작한다.

불확실한 갑상선 병변에 대한 수술 중 모호한 세포형태학 및 대표성이 없는 샘플링은 수술 중 평가의 중요성을 제한하게 된다. 절개 전 갑상선의 포르말린 고정도 최소화하며 새로운 단면부위, 갑상선 부위는 임상의들의 원하는 정보에 따라 달라질 수 있다. 병변의 주변부를 보다 철저하게 평가하기 위해 기존의 절제방향을 조정해야 한다. 갑상선 병변의 육안검사에서는 항상 괴사 또는 갑상선 외 확장과 같은 가능한 높은 수준의 특징을 고려해서 채취해야 한다. 대부분의 병리과에서 갑상선 결절에 대한 동결 절편을 요청하는 것은 세포학적으로 불확실한 결절이나 확인되지 않은 이형성/확인되지 않은 여포 병변의 결절에 대한 최종 진단을 내리기 위함이다. 따라서 신선한 갑상선 조직을 절편화하면 침입 정도와 종양 피막에 대한 적절한 평가가 방해 받을 수 있으며 수술 중 정보가 필요한 경우는 병변에 대한 도말 또는 각인이 수행될 수 있다.

대부분의 내시경 기술은 초기 CRC의 DOI를 진단하기 위해 다양한 빛과 점막 얼룩을 사용한다. 그러나 내시경만으로 초기 CRC의 깊이를 판단하는 것은 어렵고 부정확한 수술 전 진단으로 인해 부적절한 치료 방법이 선택될 수 있으며 이는 환자 결과에 영향을 미칠 수 있다. 점막 절제술 후에도 종양이 남아 있고 장관 절제술을 시행하지 않으면 시간이 지나면서 암이 퍼질 수 있다. 따라서 이러한 합병증을 피하기 위해서는 초기 CRC 침범 깊이의 진단 정확도를 높이는 것이 필요하다.

종양은 종종 장벽 깊숙한 곳에 격리되어 있으므로 여러 절편을 채취하여 관대하게 샘플링해야 한다. 잔류 암이 단일 세포나 작은 덩어리로 존재할 수 있고, 종종 고유근층이나 장막의 깊은 곳에 존재할 수 있으므로 현미경 검사에 각별히 주의해야 한다. 또한, 림프절의 수, 혈관/신경 침범의 위치 및 종양의 병기결정에 대해 정확한 평가를 결정해야 하기 때문이다.

최근 인공지능(artificial intelligence)의 발전으로 다양한 과학 분야에서의 적용 가능성이 향상되고 있다. 기계학습(machine learning, ML)은 주어진 데이터에서 유용한 유사점을 찾도록 컴퓨터를 훈련시키는 방법이다. 딥러닝은 뇌의 신경망을 모방하기 위해 다층의 학습 구조를 수반하는 ML의 일종으로, 역전파 알고리즘을 이용해 컴퓨터가 다양한 훈련 영상을 분석하고 구체적인 임상 특징을 추출할 수 있도록 한다. Convolutional neural network (CNN)는 영상 데이터의 다층 학습과 영상 특징 자동 추출을 통해 패턴 인식을 가능하게 하는 딥러닝 네트워크의 일종이다. 축적된 임상 특징을 바탕으로 컴퓨터를 활용해 CNN을 활용해 새롭게 획득한 임상 영상을 진단할 수 있다. 다양한 종류의 신경망이 개발되었으며, CNN은 이미지 인식 분야에서 최고의 성능을 발휘하는 것으로 알려져 있다.

이처럼 육안병리학적 측면에서 디지털 이미징을 통해 육안소견을 표준화하여 업무의 개선을 통해 다양한 최신기술들을 활용하여야 할 것이나 육안검사는 술기적인 측면의 업무가 반영되어 데이터의 축적이 요구된다. 이를 위해 다양한 영상기법과 판단에 대한 기술정보들을 통합하여 향후 도전해야 할 분야로 판단된다.

결론적으로 육안검사는 비가역적 행위로 검사자의 기술능력에 따라 결과가 결정되는 측면이 강하다. 육안병리검사 기법에서 표준화는 정확하고 일관된 결과를 얻기 위해 필수적이다. 표준화를 통해 검사 과정과 해석이 일관되게 이루어지면 진단 예후가 명확해지고 환자의 진단과 치료에 대한 신뢰성이 향상될 것이다. 또한 표준화는 의료의 질을 향상시키고 일관된 기준의 기법을 적용하여 실무에서 적용하는데 있어 환자에게 긍정적인 치료계획과 예후를 결과적으로 제공할 수 있다. 따라서 육안검사의 기술과 절편 제작의 업무 과정은 각 기관의 규정에 따라 기술하지만 종양시기 등에 대한 장기 또는 검체에 따라 고려해서 반드시 육안검사가 이루어져야 한다. 병리과에서는 전문가의 기술력을 활용하여 업무의 과정을 정립하고 환자 안전을 훼손하지 않는 육안검사로 전환해야 하며 새로운 후보 검체 유형에 대한 파악, 새로운 품질 및 안전 정책을 제시하기 위한 프로세스를 명시적으로 공유하여 육안병리검사의 표준화 및 전문화가 이루어져야 할 것으로 사료된다.

육안검사는 정확한 병리조직학적 진단을 위해 수술, 내시경검사에서 채취된 검체를 육안검사를 통해 암의 육안정보를 기록하고 병변은 현미경 표본을 만들기 위해 절편을 채취하는 행위이다. 육안검사의 기술은 간결하고 정확한 표현, 적절한 구조화, 충분한 절제, 중요정보에 대한 오류가 없는 표준화, 복잡한 검체의 사진 도표화가 이루어져야 한다. 병리학적 판독의 만족도를 높이기 위해서는 육안검사에 대한 이해가 충분한 이론적 실무적 바탕에서 신뢰를 얻기 위한 정확하고 신중히 수행해야 하는 업무이다. 육안검사 분야에서 임상병리사들의 경험을 바탕으로, 추가 표본 유형이 실행 가능한 후보로 식별되고 치료 측면에서 요구와 우려 사항을 신중하게 고려해야 한다. 또한, 각 기관의 부서에서는 임상과의 파트너쉽, 지속적인 전문인력 양성, 진단오류 및 가치 기반의 의료제공에 대한 국가적 초점 측면에서 검토해야 할 것이다.

This paper was supported by the Korean Association of Medical Technologists in 2024 and Proceeded by support project for thesis submission by member practitioners. Proofreading performed by Park CE.

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Ji WH, Medical tech-nologists.

The article is prepared by a single author.

This article does not require IRB approval because there are no human and animal participants.