세균(bacteria), 진균(fungi), 바이러스(virus) 및 기생충(parasite) 같은 미생물에 의해 발생 하는 혈류 감염(bloodstream infection, BSI)은 집중치료실(intensive care unit,ICU)에 입원해야 하는 환자들 사이에서 흔히 패혈증(sepsis)과 패혈성 쇼크(septic shock)를 일으킨다[1, 2]. BSI는 전 세계적으로 공중 보건에 위협이 되고 있다. 북미 및 유럽 국가의 연구 결과에 따르면 BSI는 연간 200만 건 이상이 발생하고 25만 명이 사망하여 13%에서 30%의 치사율을 나타낸다고 보고하였다[3]. BSI의 주요 원인균 중에 하나인 진균이 일으키는 칸디다 혈증(candidemia)과 침습성 칸디다증(candidiasis)은 이환율과 사망률을 높이는 주요 원인으로 입원 환자에게 심각한 위험으로 남아 있으며 의료비용을 증가시킨다[4]. 진균에 의한 BSI에는 90% 이상이 Candida species (spp.)에 의해 발생한다[5]. Candida spp.에 의한 BSI는 미국에서 4위, 유럽에서는 7위를 차지했으며 신생아의 후기 발병 패혈증의 원인으로는 3위를 차지했다[6]. 특히 입원 중인 진균 BSI환자에서 Candida spp.가 가장 빈번하게 분리된다[7]. 병원에서의 연구에 따르면 입원환자 1,000명당 Candida spp. BSI의 발생률은 전 세계적으로 0.3∼5% 사이인 것으로 보고되었다[8]. 우리나라의 경우 연구 시기와 지역에 따라 다르며 최근 연구에서 진균에 의한 혈류 감염은 6.8%를 차지했다[9]. 집중치료실에서 Candida spp.로 인한 칸디다 혈류감염 환자는 그람 양성 세균 및 음성 세균의 BSI 환자에 비해 사망률이 높고 입원 기간이 더 길다[10]. 항진균 요법의 상당한 진전에도 불구하고 칸디다 혈증은 여전히 전체적으로 약 60%의 사망률과 관련이 있다[11]. 진균 중에서 Candida albicans는 오랫동안 가장 임상적으로 중요한 BSI 원인균이었다[12]. 그러나 non-albicans Candida spp.의 대표적인 균종인 Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis 및 Candida tropicalis 등도 흔한 감염증의 원인이 되고 증가 추세에 있다[13]. Diekema 등[14]의 echi-nocandins과 fluconazole 사용 전후를 4년간 비교한 연구에서 C. albicans BSI의 비율은 61%에서 60%로 소폭 감소했지만, echinocandins과 fluconazole 사용 시작 후 C. glabrata의 종 분포는 0%에서 16%로 증가하여 항진균제의 광범위한 사용이 BSI 칸디다 종분포가 변화하는 현상에 영향을 준 것으로 보고하였다. 또 다른 echinocandins와 fluconazole의 사용과 관련된 연구에서 C. parapsilosis와 C. glabrata 출현 또한 위 연구를 더욱 뒷받침하는 보고를 하였다[15]. 칸디다 혈증을 포함한 침습성 칸디다증 원인균인 Candida spp.의 분포와 항균제 감수성 패턴은 기관, 지역 나라별로 다른 양상을 보이는데, 이러한 차이는 아졸 제제에 대한 이전 노출, 인공 임플란트, 암수술, 완전비경구영양법(Total parenteral nutrition, TPN), 세균성 패혈증, 여성 성별, 백혈구 증가증, 면역 억제제 등과 같은 요인들과 관련이 있으며[16] 병원에 따라 혹은 지역에 따라 항진균제 사용과 감염관리 정책 등이 다른 것과 연관된다고 생각되고 있다. 따라서 적절한 진단과 치료의 방침을 세우기 위하여 진균감염증의 BSI에 대한 역학조사와 함께 균종의 분포와 항균제 감수성 양상에 대한 주기적인 조사가 요구된다. 이러한 조사는 진균 감염의 역학을 이해하는 것뿐만 아니라, 진균 감염이 의심되는 환자의 항진균제 치료방침을 정하는데 중요한 자료가 될 수 있다. 이 연구는 혈액배양에서 진균의 균종별 분리빈도를 조사하여 진균에 의한 균혈증 환자의 진단, 예후 및 치료에 도움이 되는 자료를 제공하고자 하였다.

1. 연구대상

이 연구는 2009년 1월부터 2018년 12월까지 10년간 서울특별시에 위치한 상급 종합병원인 삼성서울병원(1,979-병상)에서 혈류감염(BSI) 진단을 위해 의뢰된 환자의 혈액을 배양하여 분리된 임상 균주를 대상으로 일상적인 환자 치료의 일부로 진균동정 및 항균제 감수성 시험을 거친 후 전산에 기록된 의무기록(EMR)결과를 사용하여 후향적 연구를 시행하였다. 본 연구는 심의면제(SMC 2019-07-74)를 받아 수행하였다.

2. 연구 방법

1) 혈액 배양

임상적으로 균혈증이 의심되는 입원 및 외래환자에서 배양 의뢰된 717,996건의 검체를 BacT ALERT 3D system (bioMerieux, Marcy l’Etoile, France)을 이용하여 배양하였다. 6∼10 mL를 채혈하여 이 중 3∼10 mL씩을 산소성 배양병 (bioMerieux Plus Aerobic/F medium) 및 무산소성 배양병(bioMerieux Plus Anaerobic/F medium)에 혹은 bioMerieux PEDS Plus/F medium)에 넣고 35°C∼37°C에서 배양하여 BacT ALERT 3D system에서 미생물이 성장함에 따라 발생하는 CO₂의 양에 의해 배양병 센서인 LED illuminate sensor system이 매 10분간격으로 판독하여 색이 양성이면 파란색에서 노란색으로 변하는 색의 변화를 측정하여 양성으로 판정될 때까지 5일간 배양하였다. 배양 양성인 혈액 배양병은 배양액 일부를 취하여 그람 염색하고 적당량 채취한 후 무균조작(aseptic technique)으로 혈액우무배지(blood agar plate, BAP, SHINYANG Diagnostics, Seoul, Korea), MacConkey agar (KORMED, Seongnam, Korea), chocolate agar (KORMED), brucella agar (KORMED)에 접종을 한 후 배지를 35°C CO₂ Incubator (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts, USA)에 넣어 18∼24시간 동안 계대배양을 시행하였다. Brucella agar는 anaerobe chamber BACTRON (Sheldon manufacturing Inc, OR, USA)에 넣어 48시간 배양하였다.

2) 진균 동정

진균 동정은 2009년에서 2015년까지 VITEK-2 system (bioMerieux, Marcy l’Etoile, France) YST ID card 를 사용하였다. 0.45% 멸균 saline에 탁도(McFarland) 1.8∼2.2를 맞춰 균액을 준비한 후 smart carrier system (scs)에 올리고 빈 튜브에 동정용 YST 카드를 꽂고 환자정보를 입력한 후 cassette를 들어 VITEK-2에 로딩하여 다음 날 결과를 판독하였다. 각 검사의 정도관리를 위해 표준균주 C. parapsilosis ATCC 22019와 C. krusei ATCC 6258을 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) guideline에 따라 시행하였다. 2016년부터 2018년까지 VITEK-MS (bioMerieux, Marcy l’Etoile, France)를 사용하였다. VITEK MS-DS target slide를 준비하고 중앙에 위치한 QC Spot에 Escherichia coli ATCC 8739를 사용하여 calibration을 하였다. 18∼24시간 배양된 진균을 멸균된 1 µL loop를 사용하여 집락(colony)을 채취하여 MS-DS slide의 Spot 중앙에 thin laye하게 바른 후 VITEK^Ⓡ MS-FA (formic acid)를 pipette에 취하여 0.5 µL spot 넣고 효율적인 추출과정을 위해서 1∼3분 정도 FA가 증발 할 수 있도록 두었다. VITEK^Ⓡ MS-CHCA (α-cyano-4-hydroxycinnamic acid) matrix 1 µL를 pipette 사용하여 spot 중앙에 넣고 MS-DS slide spot을 자연건조시켰다. 약 5분 후, MS-DS slide에 “crystal formation”을 확인하여 yellowish film을 확인하였다. 준비된 샘플 슬라이드를 VITEK^Ⓡ MS 장비에 장착하고 검사를 시작하였다. 슬라이드를 장비에 로드 하면 매우 강한 진공상태에 놓이게 되고 샘플은 레이저 빔에 의해 이온화되어 단백질 “클라우드”로 방출하고 이러한 단백질들은 전하에 의해 가속화되며 가벼운 단백질은 빠르게, 무거운 단백질은 느리게 비행시간이 기록되고 마지막으로 단백질들은 센서에 의해 검출되어 각 검체의 단백질 구성 성분들의 스펙트럼이 형성된 스펙트럼을 정확하게 분석된 Candida spp.의 스펙트라들로 구성된 데이터베이스에 비교하여 종, 속, 과 수준의 동정을 하였다. 각 검사의 정도관리를 위해 제조사의 지시에 따라 표준균주 C. glabrata ATCC 2950을 CLSI guideline에 따라 시행하였다.

2009년부터 2018년까지 10년 동안의 혈액배양 의뢰 건수는 717,996이었으며 이중 54,739건이 배양 양성으로 7.6% 양성율을 보였다(Table 1). 배양 양성 중에 진균은 3,693건으로 6.6%의 분리율을 보였다. 진균 양성 중에 사상균(mold), Crptococccus 등을 제외한 칸디다는 3,533건으로 6.4%의 분리율을 보였으며 분리된 칸디다를 중복을 제외하고 환자별로 분류한 결과 1,036명이다.

Table 1

Numerical data positive rate on bacteria and fungi that were isolated from blood cultures in 2009∼2018

Year	No. of blood culture	No. of positive vials (%)	No. of fungal positive vials (%)	No. of fungal positive patients
2009	66,980	4,967 (7.4)	271 (5.5)	76
2010	66,142	4,508 (6.8)	281 (6.2)	83
2011	65,731	4,654 (7.1)	310 (6.7)	98
2012	72,462	5,184 (7.2)	451 (8.7)	100
2013	71,355	5,537 (7.8)	420 (7.6)	128
2014	76,267	5,540 (7.3)	333 (6.0)	114
2015	66,227	4,983 (7.5)	294 (5.9)	94
2016	77,520	6,117 (7.9)	344 (5.6)	97
2017	77,404	6,667 (8.6)	365 (5.5)	122
2018	77,908	6,582 (8.4)	464 (7.0)	124
Total	717,996	54,739 (7.6)	3,533 (6.4)	1,036

Abbreviation: No, number.

C. albicans는 350명의 환자에서 1,053주가 분리되어 진균이 분리된 환자의 33.8%로 가장 많은 분포를 차지하였고, 다음으로 C. tropicalis가 296명의 환자에서 1,126주(28.6%)가 분리되었고, C. glabrata가 205명의 환자에서 587주(19.8%)가 분리되었다. 그리고 C. parapsilosis가 81명의 환자에서 390주(7.8%)가 분리되었고, C. krusei가 41명의 환자에서 183주(4.0%) 순으로 분리되었다. 기타 칸디다 균종은 17명에서 70주(2.5%) 분리되었으며 균명이 동정이 되지 않은(unidentified yeast like organisms, UIYLO) 균은 37명에서 분리된 126주(3.6%)로 나타났다(Table 2, Figure 1).

Table 2

Comparison of the number of specimens and patients by Candida species that were isolated from blood cultures in 2009∼2018

Organisms	No. positive by years Sp (Pt)										Total	%
	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
C. albicans	54 (25)	111 (34)	111 (37)	135 (37)	99 (31)	105 (33)	78 (35)	128 (41)	125 (45)	107 (32)	1,053 (350)	29.8 (33.8)
C. tropicalis	137 (30)	95 (27)	98 (25)	122 (28)	155 (39)	134 (34)	89 (26)	66 (20)	68 (28)	162 (39)	1,126 (296)	31.9 (28.6)
C. glabrata	33 (8)	37 (12)	66 (25)	75 (16)	68 (26)	42 (23)	49 (23)	40 (18)	64 (24)	113 (30)	587 (205)	16.6 (19.8)
C. parapsilosis	24 (7)	21 (7)	16 (4)	47 (8)	42 (14)	9 (4)	65 (5)	47 (5)	90 (17)	29 (10)	390 (81)	11.0 (7.8)
C. krusei	19 (4)	14 (1)	6 (2)	42 (5)	39 (10)	8 (5)	4 (2)	5 (2)	10 (3)	36 (7)	183 (41)	5.2 (4.0)
C. lusitaniae			1 (1)	3 (2)		14 (4)		13 (2)		2 (1)	33 (10)	0.9 (1.0)
C. guilliermondii		1 (1)	1 (1)						2 (2)	12 (4)	16 (8)	0.5 (0.8)
C. utilis			8 (1)	3 (1)							11 (2)	0.3 (0.2)
C. dubliniensis			1 (1)			2 (1)					3 (2)	0.1 (0.2)
C. kefyr	1 (1)								1 (1)		2 (2)	0.1 (0.2)
C. pelliculosa			2 (1)			1 (1)					3 (2)	0.1 (0.2)
UIYLO	3 (1)	2 (1)		24 (3)	17 (8)	18 (9)	9 (3)	45 (9)	5 (2)	3 (1)	126 (37)	3.5 (3.5)
Total	271 (76)	281 (83)	310 (98)	451 (100)	420 (128)	333 (114)	294 (94)	344 (97)	365 (122)	464 (124)	3,533 (1,036)	100 (100)

Abbreviations: Pt, positive patient; Sp, specimen; No, number; UIYLO, unidentified yeast like organisms.

Fig. 1. Isolation rate of Candida spp. isolated from blood cultures in 2009∼2018.

조사 시기를 5년으로 나누어 전기(2009∼2013년)·후기(2014∼2018년)로 분류한 Candida spp.의 분리 빈도 비교는 Table 3과 Figure 2와 같다. 전기에는 484명에서 1,729주의 Candida spp.가 분리되었고, 후기에는 552명에서 1,771주의 Candida spp.가 분리되었다. 전기에 칸디다혈증 환자의 원인균 중 가장 많은 것은 C. albicans로 전체의 164균주(33,9%)가 분리되었다. 다음은 C. tropicalis 149균주(30.6%), C. glabrata 87균주(18.0%), C. parapsilosis 40균주(8.3%), C. krusei 22균주(4.5%) 순이었다. 후기에는 C. albicans 186균주(33.7%)가 분리되었고 그 다음은 C. tropicalis 147균주(26.8%), C. glabrata 118균주(21.4%), C. parapsilosis 41균주(7.4%), C. krusei 19균주(3.4%) 순으로 분리되어 해당 균주의 분리 빈도순은 변화가 없었다. 한편, 전기에 비해 후기에는 C. albicans의 분리율은 큰 변화가 없었으나 C. glabrata가 3.4% 증가하였다. 반면에 C. tropicalis (3.8%), C. krusei (1.1%), C. parapsilosis (0.9%)로 각각 분리율이 감소하는 균종 분리 빈도의 변화를 보였다.

Table 3

Distribution of 3,533 Candida species isolated from 1,036 Candidemia patients in 2009∼2013 and 2014∼2018 N (%)

Organisms	Patients		Isolate		Total
	2009∼2013	2014∼2018	2009∼2013	2014∼2018	Patients	Isolate
C. albicans	164 (33.9)	186 (33.7)	510 (29.5)	543 (30.7)	350 (33.8)	1,053 (30.1)
C. tropicalis	149 (30.6)	147 (26.8)	607 (35.1)	519 (29.3)	296 (28.6)	1,126 (32.2)
C. glabrata	87 (18.0)	118 (21.4)	279 (16.1)	308 (17.4)	205 (19.8)	587 (16.8)
C. parapsilosis	40 (8.3)	41 (7.4)	150 (8.7)	240 (13.6)	81 (7.8)	390 (11.1)
C. krusei	22 (4.5)	19 (3.4)	120 (6.9)	63 (3.6)	41 (4.0)	183 (5.2)
UIYLO	13 (2.6)	24 (4.4)	46 (2.6)	80 (4.1)	37 (3.6)	126 (3.5)
Others	10 (2.1)	16 (2.9)	21 (1.1)	47 (1.0)	26 (2.4)	68 (1.1)
Total	485 (100)	551 (100)	1,733 (100)	1,800 (100)	1,036 (100)	3,533 (100)

Abbreviations: See Table 2.

Fig. 2. Isolation rate by year of Candida spp. isolated from blood cultures in 2009∼2018.

대상 연령에 따라 분석하여 보면 1년 미만의 연령군에서 0.6%가 분리되었고 1∼10 연령군에서는 6.5%가 분리되었다. 11∼20 연령 군에서는 1.2%, 21∼30연령군 3.1%, 31∼40연령군 4.9%, 41∼50연령군 7.3%로 연령군이 높아질수록 분리율도 조금씩 높아졌다. 51∼60 연령군에서는 16.0%로 분리율이 급격히 증가하였고 61∼70 연령군에 23.4%, 71∼80 연령군에 22.9%로 연령군이 높은 군에서 분리 빈도가 높았다. 전체 연령군에서 가장 낮게 분리된 연령은 11∼20 연령군 1.2%, 가장 분리율이 높은 연령은 61∼70연령 군 23.4% 이었다. 1년 미만의 연령군에서 C. albicans, C. glabrata 그리고 C. parapsilosis 각각 2 균주가 분리 되었다. 1∼30연령 군에서는 C. parapsilosis가 각각 31.3%, 16.7%, 18.8%로 다른 연령군에 비해 높게 분리되었다. 반면 31∼50연령 군에서는 C. parapsilosis 가 전혀 분리되지 않았으며 C. glabrata 분리율이 높았다. >80연령 군에서도 C. glabrata 분리율이 27.2%로 평균 19.8%에 비해 높게 분리 되었다(Table 4).

Table 4

Isolation rate of Candida species by age group of patients N (%)

Organisms	Age years groups
	<1	1∼10	11∼20	21∼30	31∼40	41∼50	51∼60	61∼70	71∼80	>80	Total (%)
C. albicans	2 (33.3)	21 (31.3)	4 (33.2)	12 (37.5)	19 (37.3)	21 (27.6)	56 (33.7)	83 (34.3)	80 (33.8)	52 (35.4)	350 (33.8)
C. tropicalis	-	8 (11.9)	2 (16.7)	6 (18.8)	15 (29.4)	23 (30.3)	51 (30.7)	67 (27.7)	82 (34.6)	42 (28.6)	296 (28.6)
C. glabrata	2 (33.3)	6 (9.0)	2 (16.7)	5 (15.6)	11 (21.6)	21 (27.6)	27 (16.3)	49 (20.2)	42 (17.7)	40 (27.2)	205 (19.8)
C. parapsilosis	2 (33.3)	21 (31.3)	2 (16.7)	6 (18.8)	-	-	10 (6.0)	16 (6.6)	16 (6.8)	8 (5.4)	81 (7.8)
C. krusei	-	1 (1.5)	2 (16.7)	1 (3.1)	5 (9.8)	6 (7.9)	10 (6.0)	11 (4.5)	4 (1.7)	1 (0.7)	41 (4.0)
UIYLO	-	9 (13.4)	-	1 (3.1)	-	3 (3.9)	5 (3.0)	11 (4.5)	6 (2.5)	2 (1.4)	37 (3.6)
Others
C. dubliniensis					1 (2.0)			1 (0.4)			2 (0.2)
C. guilliermondii						1 (1.3)	3 (1.8)		4 (1.7)		8 (0,8)
C. kefyr				1 (3,1)					1 (0.4)		2 (0.2)
C. lusitaniae		1 (1.5)				1 (1.3)	2 (1.2)	4 (1.7)		2 (1.4)	10 (1.0)
C. pelliculosa							1 (0.6)		1 (0.4)		2 (0.2)
C. utilis							1 (0.6)		1 (0.4)		2 (0.2)
Total	6 (0.6)	67 (6.5)	12 (1.2)	32 (3.1)	51 (4.9)	76 (7.3)	166 (16.0)	242 (23.4)	237 (22.9)	147 (14.2)	1,036 (100)

Abbreviations: See Table 2.

성별에 따라 분석하여 보면 여성에서 417건으로 40.3%, 남성에서 619건으로 59.7% 분리되어 남성에서 19.5% 높게 분리되었다. C. krusei가 여성에서 25건으로 61.0%, 남성에서 16건으로 39.0%로 여성에서 22.0%가 높게 나타난 것을 제외하고 대부분의 균종에서 남성이 여성에 비해 높게 분리 되었다. C. albicans는 여성에서 143건(40.9%), 남성에서 207건(59.1%)로 남성이 18.3% 높게 분리되었고 C. tropicalis는 여성에서 114 (38.5%), 남성에서 182건(61.5%) 분리되어 남성이 23.0% 높게 분리되었다. C. glabrata는 여성에서 84건(41.0%), 남성에서 121건(59.0%) 분리되어 남성에서 18.0% 높게 분리되었고 C. parapsilosis는 여성에서 29건(35.8%), 남성에서 52건(64.2%) 분리되어 남성에서 28.4% 높게 분리되었다(Table 5).

Table 5

Isolation rate of Candida species by gender in patients

Organisms	Positive patients (%)
	Female	Male	Total
C. albicans	143 (40.9)	207 (59.1)	350 (100)
C. tropicalis	114 (38.5)	182 (61.5)	296 (100)
C. glabrata	84 (41.0)	121 (59.0)	205 (100)
C. parapsilosis	29 (35.8)	52 (64.2)	81 (100)
C. krusei	25 (60.9)	16 (39.0)	41 (100)
UIYLO	10 (27.0)	27 (73.1)	37 (100)
Others
C. dubliniensis	2 (100)		2 (100)
C. guilliermondii	3 (37.5)	5 (62.5)	8 (100)
C. kefyr	1 (50)	1 (50)	2 (100)
C. lusitaniae	4 (40)	6 (60)	10 (100)
C. pelliculosa	1 (50)	1 (50)	2 (100)
C. utilis	1 (50)	1 (50)	2 (100)
Total	417 (40.3)	619 (59.7)	1,036 (100)

Abbreviations: See Table 2.

병동에 따라 분석하여 보면 응급실에서는 C. albicans 36건(36.0%), C. glabrata 21건(21.0%), C. tropicalis 21건(21.0%), C. parapsilosis 16건(16.0%) 순으로 C. albicans가 전체 평균 분리율 보다 높게 분리되었다. 일반 중환자실에서는 C. albicans 85건(42.5%), C. glabrata 52건(26.0%)이 전체 평균 분리율 보다 높게 분리 되었으며 C. tropicalis 35건(17.5%) 순으로 분리되었다. 신생아중환자실에서는 C. parapsilosis 15건(34.1%)가 전체 평균 분리율 보다 높게 분리 되었으며, 암병원 중환자실에서는 C. tropicalis 82건(33.5%)이 전체 평균 분리율 보다 높게 분리 되었고 C. albicans 81건(33.0%), C. glabrata 46건(18.8%) 순으로 분리되었다. 암병원 병동에서는 C. tropicalis 122건(39.0%)이 전체 평균 분리율 보다 높게 분리 되었고 C. albicans 80건(25.6%), C. glabrata 50건(16.0%) 순으로 분리되었다. 일반 병동은 C. albicans 53건(36.8%), C. tropicalis 36건(25.0%), C. glabrata 30건(20.8%) 순으로 분리되었다. 전체적으로 평균 분리율 보다 응급실에서는 C. parap-silosis, 일반 중환자실에서는 C. albicans와 C. glabrata의 분리율이 상대적으로 높았으며, 신생아중환자실에서는 C. parapsilosis가 높게 분리되었고 C. tropicalis와 C. krusei는 분리되지 않았다. 암병원 중환자실에서는 C. tropicalis 분리율이 상대적으로 높았으며, 암병원 병동에서는 C. tropicalis가 가장 높은 분리율을 보였다. 반면에 중환자실과 일반병동에서는 C. albicans이 높은 분리율을 보였고, 암병원 중원환자실에서는 C. tropicalis 분리율이 상대적으로 높아 전체적으로 암병원에서 높은 분리율을 보였다(Table 6).

Table 6

The result of antifungal agents susceptibility test of Candida spp. isolated from blood culture in 2009∼2018

Organisms	Positive patients (%)
	ER	ICU	NICU	CWICU	CW	GW	Total
C. albicans	36 (36.0)	85 (42.5)	15 (34.1)	81 (33.0)	80 (25.6)	53 (36.8)	350 (33.8)
C. tropicalis	21 (21.0)	35 (17.5)	-	82 (33.5)	122 (39.0)	36 (25.0)	296 (28.6)
C. glabrata	21 (21.0)	52 (26.0)	6 (13.6)	46 (18.8)	50 (16.0)	30 (20.8)	205 (19.8)
C. parapsilosis	16 (16.0)	13 (6.5)	15 (34.1)	11 (4.5)	16 (5.1)	10 (6.9)	81 (7.8)
C. krusei	1 (1.0)	9 (4.5)		14 (5.7)	17 (5.4)		41 (4.0)
UIYLO	1 (1.0)	4 (2.0)	8 (18.2)	8 (3.3)	8 (2.6)	8 (5.6)	37 (3.6)
Others
C. dubliniensis		1 (0.5)			1 (0.4)		2 (0.2)
C. guilliermondii	1 (1.0)	1 (0.5)			2 (0.7)	4 (2.8)	8 (0.8)
C. kefyr				1 (0.4)		1 (0.7)	2 (0.2)
C. lusitaniae	2 (2.0)			1 (0.4)	5 (1.4)	2 (1.4)	10 (0.9)
C. pelliculosa	1 (1.0)				1 (0.4)		2 (0.2)
C. utilis				1 (0.4)	1 (0.4)		2 (0.2)
Total	100 (9.7)	200 (19.3)	44 (4.3)	245 (23.6)	303 (29.2)	144 (13.9)	1,036 (100)

Abbreviations: See Table 2. ER, emergency room; ICU, intensive care unit; NICU, neonatal intensive care unit; CWICU, cancer ward intensive care unit; CW, cancer ward; GW, general ward.

칸디다 균종은 약 100여 종이 알려져 있으나 인체 감염은 일부 균종에서 제한적으로 발생하며 C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis 및 C. krusei 등 5종이 칸디다 혈증 원인균의 대부분을 차지한다. 이 연구에서도 대표적인 5종의 칸디다가 93.9%로 대부분을 차지 했다. 1980∼90년대에 전 세계적으로 C. albicans가 칸디다혈증의 주요 원인이었지만 2000년대 이후에는 그 우세가 감소하고 non-albicans Candida species인 C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei 및 C. glabrata 등이 흔한 감염증의 원인이 되고 있다[17, 18]. 현재 미국과 서유럽에서 칸디다 혈증의 약 1/3만이 C. albicans에 의해 발생한다. 세계의 많은 지역에서 C. albicans 혈증이 여전히 우세하지만 C. tropicalis, C. parapsilosis 또는 C. glabrata가 두 번째 주요 원인균으로 C. albicans와 차이가 줄고 있다[19, 20]. 이 연구에서도 C. albicans가 33.8% (n=350)로 분리되어 가장 흔히 분리되는 진균인 것을 확인할 수 있었으며 두 번째 원인균인 C. tropicalis 28.6% (n=296)와 근소한 차이를 보였다. 또한 C. albicans를 제외한 non-albicans Candida species가 66.2%로 세계적인 연구 결과와 유사하게 나타났다. Lamoth F 등은 C. glabrata는 미국, 유럽, 호주에서 C. albicans에 이어 두 번째로 가장 흔한 non-albicans Candida species이지만 아시아와 라틴 아메리카에서 C. tropicalis 및 C. parapsilosis에 이어 세 번째 또는 네 번째라고 보고하였다[21]. 2013년 원은정 등의 연구에 의하면 우리나라 12개 병원의 진균 분포 연구에서 C. albicans (41.7%), C. parapsilo-sis (17.8%), 및 C. glabrata (14.4%) 순으로 분리되었고[22] 2017년 김동균 등의 연구에 의하면 20년 동안 단일 3차 의료기관의 칸디다혈증 환자에서 분리된 Candida 균종별 분리 빈도에서 C. albicans 40.8%에 이어 C. parapsilosis 24.1%가 두 번째 많이 분리 되었고 C. tropicalis 13.2%와 Candida glabrata 12.8%의 순이었다[23]. 이 연구에서는 C. albicans 33.8%에 이어 C. tropicalis 28.1% 두 번째이고 C. glabrata 19.7%, C. parapsilosis 7.8% 순으로 나타나 아시아와 남미 등에서 보인 이전 연구 성적과 같은 결과를 보였다. 연구 기간을 전기, 후기로 나누어 비교한 결과 C. glabrata가 3.4% 증가하였고 C. tropicalis는 3.8% 감소하는 결과를 보여 C. glabrata 검출빈도가 증가하고 있음을 확인하였다. C. glabrata 증가 추세는 전 세계적으로 관찰되고 있으며, C. glabrata 가 항진균 저항성과 강한 연관성을 가지고 있다는 점에서 임상적으로 중요하다. 최근 미국의 4개 대도시에서 실시된 대규모 감시 연구에서도 echinocandin 내성인 C. glabrata가 증가하였다[14]. 우리나라의 경우 2021년 원은정 등의 연구에 의하면 2008년 1월부터 2018년 12월까지 한국의 19개 대학 병원에서 총 1,158개의 C. glabrata의 연구에서 2013년 1.4% (n=1), 2015년 2.7% (n=3), 2016년 3.3% (n=4), 2017년 2.3% (n=4), 2018년 2.4% (n=4)로 2013년 이후에 echinocandin 내성의 증가를 확인 했다[24]. 이 연구에서 C. glabrata가 중환자 집중치료실(ICU)에서 상대적으로 다른 균종에 비해 증가한 것은 우려할 만한 일로 추가로 echinocandin 내성 연구가 필요하다. Candida spp. 분포의 차이는 지역 생태와 관련이 있을 수 있으며 종별 항진균제 감수성 패턴의 변화가 치료의 성공에 영향을 미치기 때문에 중요하다. 또한, Candida parapsilosis와 같은 일부 종이 우세하게 분리되는 경우는 병원감염관리 시스템을 점검 할 필요성이 있다. 조기에 진균 동정하고 적절한 치료의 시작은 환자의 치료와 예후에 긍정적인 영향을 미치고, 적절한 치료를 지연하는 경우 환자 치료와 예후에 부정적일 수 있다[25]. 칸디다의 종(species) 수준에 동정은 임상의에게 환자 관리 및 항진균제 치료 지침에 유용한 정보를 제공하기 때문에 임상적으로 중요하다. 또한, 일부 진균은 특정 약물에 내재적으로 내성이 있기 때문에 적절한 치료 지침을 세우기 위해 종(species) 수준에 동정이 반드시 필요하며 더욱이, 동일한 종 내에서도 일부 속은 항진균제에 다른 감수성 프로파일을 가질 수 있으며 이것은 환자 치료에 영향을 미칠 수 있다[26]. 이 연구에서는 C. auris는 분리되지 않았으나 C. auris는 2009년 처음 보고되었으며 여러 대륙의 여러 국가로 빠르게 퍼져 심각한 임상 문제가 되었다. C. auris는 아졸 항진균제에 대한 감수성이 낮고 종종 다제 내성을 나타낸다[27]. WHO 보고에 따르면 54명의 환자의 임상 병력에 대한 후향적 조사에서 환자의 사망률은 59%였으며 90%가 플루코나졸에 내성을 나타냈다[28]. 우리나라에서는 지난 20년 동안 귀분비물에서 57건, 혈액에서 4건이 분리되어 C. auris에 의한 칸디다 혈증보다는 외이도에서 주로 분리되어 심각한 상황은 아니지만 언제든지 중환자실 등에서 집단발생을 일으켜 심각한 문제를 발생시킬 수도 있다[29]. 결론적으로 칸디다혈증 환자에서 칸디다 균종의 동정 및 분리 빈도를 연구 하는 것은 병원에 따라 혹은 지역에 따라 항진균제 사용과 감염관리 정책 등이 다른 것과 연관되어 결과가 다르기 때문이다. 따라서 이 연구는 진균 감염이 의심되는 환자의 적절한 치료의 시작과 환자관리 및 항진균제 치료의 지침을 세우기 위하여 매우 중요한 자료가 될 것으로 사료된다. 체계적이고 지속적인 병원감염관리 시스템과 운영감시 시스템을 통해 감염 발생률과 유병률을 설정 관리하고 새로운 진균 감염의 위협에 대비하는 것이 중요하다.

칸디다혈증(candidemia)은 이환율과 사망률을 높이는 주요 원인으로 입원 환자에서 심각한 위험으로 남아 있으며 의료비용을 증가시킨다. 2009년부터 2018년까지 S병원의 혈액배양 검사에서 분리된 칸디다 균주 3,533건을 대상으로 시기별 분리빈도, 연도, 성별, 나이, 병동 등에 따라 분석하였다. 전체 기간 중 혈액 배양 의뢰 건수 717,996 중에 54,739건이 배양 양성으로 7.6%의 양성율을 보였으며 칸디다 분리률은 1,036명의 환자에서 3,533건으로 6.4%였다. 균종의 분포는 C. albicans (33.8%), C. tropicalis (28.6%), C. glabrata (19.8%), C. parapsilosis (7.8%), C. krusei (4.0%) 이다. 전기/후기 분리에서는 C. tropicalis가 3.8% 감소하고 C. glabrata는 3.4% 증가하였다. 50세 이후 연령이 증가할수록 분리 빈도가 높았으며, 1∼10대에서는 C. parapsilosis (31.3%), 41∼50대에서는 C. tropicalis (30.3%), C. glabrata (27.6%) 순으로, 80대에서는 C. tropicalis (28.6%)가 상대적으로 자주 분리되었다. C. krusei 는 여성(60.9%)에서 상대적으로 높은 비율로 분리되었다. 따라서 Candida 균종의 분포를 지속적으로 감시하고 신속한 동정 결과를 제공하여 적절한 치료 및 항진균제 치료 지침을 위한 체계적이고 지속적인 병원감염관리 시스템이 이루어져야 할 것이다.

This article is a revision of the first author’s master’s thesis.

None

Hwang YY¹, M.T.; Kang OK¹, M.T.; Park CE², Professor; Hong SN³, Professor; Kim YK⁴, Professor; Huh HJ⁵, M.D., Professor; Lee NY⁵, M.D., Professor.